勤務先FAX以外の * の項目は入力必須です。 お名前* ※施設(病院/サロン等)登録の場合は動物病院名を記載 ※姓・名の部分は病院名を2か所に分けてご記入ください 例:〇〇〇動物病院→姓「〇〇〇」 名「動物病院」 お名前(カナ)* 生年月日* ※施設(病院/サロン等)登録の場合は開業日を記載 メールアドレス* パスワード* 半角英数字8~20文字 パスワード(確認用)* 勤務先名* 勤務先郵便番号* 半角数字7桁 勤務先住所* 選択して下さい 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 海外 勤務先電話番号* 半角数字・ハイフン必須 勤務先FAX番号 半角数字・ハイフン必須 職種 / 施設*個人で登録する場合は職種の欄、施設として登録する場合は施設の欄にチェックを入れてください。 職種 獣医師(院長) 獣医師(勤務医) 愛玩動物看護師 動物ケアスタッフ スタッフ トリマー 学生 その他動物関係従事者(企業等) 施設 動物病院 トリミングサロン ペットショップ 保有資格*スタッフ、学生、その他動物関係従事者(企業等)の方々、施設登録の場合は入力不要です。 獣医師 取得年(西暦) 選択して下さい 2024年 2023年 2022年 2021年 2020年 2019年 2018年 2017年 2016年 2015年 2014年 2013年 2012年 2011年 2010年 2009年 2008年 2007年 2006年 2005年 2004年 2003年 2002年 2001年 2000年 1999年 1998年 1997年 1996年 1995年 1994年 1993年 1992年 1991年 1990年 1989年 1988年 1987年 1986年 1985年 1984年 1983年 1982年 1981年 1980年 1979年 1978年 1977年 1976年 1975年 1974年 1973年 1972年 1971年 1970年 1969年 1968年 1967年 1966年 1965年 1964年 1963年 1962年 1961年 1960年 1959年 1958年 1957年 1956年 1955年 1954年 1953年 1952年 1951年 1950年 1949年 1948年 1947年 1946年 1945年 1944年 愛玩動物看護師 取得年(西暦) 選択して下さい 2024年 2023年 2022年 2021年 2020年 2019年 2018年 2017年 2016年 2015年 2014年 2013年 2012年 2011年 2010年 2009年 2008年 2007年 2006年 2005年 2004年 2003年 2002年 2001年 2000年 1999年 1998年 1997年 1996年 1995年 1994年 1993年 1992年 1991年 1990年 1989年 1988年 1987年 1986年 1985年 1984年 認定動物看護師 取得年(西暦) 選択して下さい 2024年 2023年 2022年 2021年 2020年 2019年 2018年 2017年 2016年 2015年 2014年 2013年 2012年 2011年 2010年 2009年 2008年 2007年 2006年 2005年 2004年 2003年 2002年 2001年 2000年 1999年 1998年 1997年 1996年 1995年 1994年 1993年 1992年 1991年 1990年 1989年 1988年 1987年 1986年 1985年 1984年 トリマー 保有資格名 取得年(西暦) 選択して下さい 2024年 2023年 2022年 2021年 2020年 2019年 2018年 2017年 2016年 2015年 2014年 2013年 2012年 2011年 2010年 2009年 2008年 2007年 2006年 2005年 2004年 2003年 2002年 2001年 2000年 1999年 1998年 1997年 1996年 1995年 1994年 1993年 1992年 1991年 1990年 1989年 1988年 1987年 1986年 1985年 1984年 何を見てQIX会員を知りましたか?* SNS(Facebook、Instagram等) 学会・イベント DM FAX 雑誌広告 QIX営業担当者からの案内 代理店からの案内 知人の紹介 WEB検索 セミナー申込のため